30 Января 2015

Продолжение следует: интервью с В.В. Гришиным в «Медицинском вестнике»


На страницах «МВ» была представлена серия интервью с руководителями онкологической службы учреждений различных уровней, где рассказывалось об их опыте реализации Национальной онкологической программы. Одним из активных участников программы стала инжиниринговая компания «МСМ-МЕДИМПЭКС», занимающаяся проектированием, поставкой уникального оборудования, модернизацией и сервисным обслуживанием техники, подготовкой кадров, локализацией производства и пр. Сегодня председатель совета директоров компании, доктор экономических наук, профессор Владимир ГРИШИН излагает свой взгляд на перспективы развития онкопрограммы.

Вход и выход

Проведенный в 2010 году глобальный опрос показал, что Россия является самой курящей страной в мире (до 40% граждан, а среди медиков таких 60%). Как известно, 35% всех форм рака связаны именно с курением, курение повышает риск заболеть этим недугом в 10 раз, алкоголь — в пять. Мало того, уже треть трудоспособных россиян имеют избыточный вес, а в рационе большинства преобладает жирная и сладкая пища. Если учесть и малоподвижный образ жизни, стрессы, наследственность и прочие напасти, то на «входе» у нас весь «букет» онкопредрасположенности.

Рак является второй причиной смертности населения, а в 10 странах мира уже вышел на первое (правда, пока среди мужчин). Экономические, социальные и медицинские потери от этого вида патологии огромны, именно поэтому оправданы и поддерживаются усилия нашего государства (с преодолением явного сопротивления лоббистов) в ликвидации зависимости населения России от алкоголя и табака (в 2014 г. количество курильщиков снизилось на 16%), пропаганде здорового образа жизни и рационального (насколько возможно) питания, введении дополнительных занятий физкультурой, возвращении норм ГТО и прочее. Итак, входящие перечислены. Что же на выходе? Наша отрасль — здравоохранение — на «выходе» обязана обеспечить своевременное выявление (раннюю диагностику, в которой в ряде регионов поликлинических врачей заинтересовывают, предлагая различные стимулирующие механизмы) онкологических заболеваний и адекватное комплексное лечение пациентов.

Напомню, что сегодня на учете в онкоучреждениях состоит более 3 млн граждан, или 2% населения страны, ежегодно впервые выявляется полмиллиона случаев злокачественных новообразований, а более 200 тыс. человек признаются инвалидами (или около 14% от общего числа онкобольных).

Обнадеживающие показатели

Как известно, с 2009 года в России действует национальная онкологическая программа. Объявляя о ее старте, Минздрав России предполагал, что она «...охватит все без исключения территории страны, а ее реализация позволит снизить смертность от онкозаболеваний на 4%, существенно возрастет их выявление на ранней стадии...».

По мнению экспертов, руководителей учреждений онкологического профиля и специалистов Минздрава, программа дала мощный импульс развитию онкослужбы страны (которой, кстати, в этом году исполняется 70 лет), по многим направлениям достигнут существенный прогресс (кардинально изменилась оснащенность медучреждений, подготовлены медицинские и иные кадры, внедряются современные методы диагностики и лечения, ощутимо расширена доступность медпомощи при данной патологии). Улучшились многие показатели заболеваемости, смертности и пятилетней выживаемости. Отмечу, что даже стабилизацию ряда из этих показателей при значительно выросшем объеме диагностированных случаев следует расценивать обнадеживающе. Существенную организационную и методическую помощь оказывал в рамках реализации программы федеральный координатор и интегратор передовых идей МНИОИ им. П.А. Герцена, другие ведущие институты и специалисты.

Мониторинг — не формальность

Национальная онкологическая программа, пожалуй, самая сложная в исполнении. В ней — сочетание федерального и местного бюджетов, участие государства и бизнеса, координация усилий проектировщиков, строителей, поставщиков оборудования, отраслевых управленцев, обязательность соблюдения и решения большого количества процедурных вопросов, включая наличие разрешительных документов и безопасность объектов.

Думаю, что завершен только первый этап разноуровневых шагов, пока не совсем системных и комплексных. Но в конце 2014 г. проозвучала информация о завершении федерального финансирования онкологической программы (теперь она будет реализовываться в территориальном формате).

Все прекрасно понимают, что дальнейший прогресс этой программы (впрочем, как и других) возможен лишь при настойчивом продолжении разноплановых мероприятий по профилактике онкопатологии (как со стороны населения, так и при участии государства), комплексных и системных мерах по развитию онкологической службы, увеличении числа специалистов, непрерывном повышении их квалификации, а также поддержании работоспособности оборудования на должном уровне и др. Крайне необходим глубокий анализ достигнутого, обязателен мониторинг ситуации (кадры, оборудование, методики) с оценкой результативности и эффективности мероприятий, мер, инициатив, программ, новаций, скринингов. Наряду с данными о динамике показателей здоровья мониторинг — один из основных элементов принятия выверенных управленческих решений.

Вместе с тем сделать такой анализ и подготовить единый сводный/отчетный документ по названной программе и достигнутым результатам довольно сложно. Ведь онкологическая программа — обобщенное понятие, а не оформленный отдельный документ. Это набор мероприятий и мер, прописанных в различных программах федерального и территориального уровня, постановлениях и иных документах, касающихся вопросов организации онкослужбы и оказания онкологической помощи в России.

Несомненен достигнутый за эти годы результат, однако не будем забывать — в его основе многолетние усилия и инициатива региональных онкологических служб по инновационному развитию этого вида помощи, подготовке кадров, проведению научных исследований и внедрению новых методов лечения (например, Челябинская область активно развивает эту службу с начала 90-х годов).

Может быть проще и дешевле

Насколько же будет устойчив этот результат и предполагаемый медицинский, социальный и экономический эффект после изменения организационного алгоритма и финансового обеспечения дальнейших мероприятий развития онкологической службы в центре и на местах? На результативность реализации программы и дальнейшие планы влияют не только кризисные явления в экономике страны. В частности, из-за несогласованности действий и плохой организационной подготовки в первом полугодии 2014 г., многочисленных (порой излишних) согласований, обязательности соблюдения длительных процедурных вопросов аукционов/конкурсов, заказных препятствий и судебных разбирательств из-за фиктивной конкуренции (поставщиков не так уж и много) — строительно-монтажные работы и их оплата сдвинулись на конец 2014 года (и так практически всегда), когда уже стала реальной нехватка бюджетных ресурсов (да и других задач немало), а курсовая разница «съела» все результаты и заделы на текущий год.

Специалистами называются следующие основные обстоятельства и проблемы, влияющие на развитие онкологической службы, доступность, своевременность и качество оказания медпомощи, бесперебойность лечебного процесса (обязательное условие при данной патологии), внедрение новейших методик диагностики и лечения и пр.

Прежде всего всеми отмечается неизбежный и довольно быстрый моральный и физический износ оборудования (хотя со старта программы прошло всего пять лет). Технический прогресс стимулирует необходимость модернизации закупленной техники. Это в разы дешевле, позволяет ощутимо продлить горизонт ее использования и актуализировать методы диагностики и лечения. Однако на реализацию этого негативно влияет процедурная закавыка — обновлять технику вновь приходится через аукцион/конкурс. Хотя результат заранее известен, т.к. купить некий модуль можно только у производителя этой техники или его представителя в нашей стране (кроме них никто не может и не должен это делать). Для упрощения процесса многие предлагают просто-напросто отказаться от конкурсных процедур и/или централизовать модернизацию оборудования (в виде отдельной федеральной подпрограммы и, возможно, за счет федерального бюджета) и не тратить время, и не терять бюджетные деньги.

Второй проблемой являются высокие эксплуатационные расходы (включая расходные материалы), гарантийный и особенно постгарантийный сервис. На сервис необходимо в год в среднем 5–7% от стоимости закупленного оборудования. Это задача местных бюджетов, и она обязательна к исполнению, поскольку при онкодиагностике и лечении крайне важно соблюдение технических параметров и бесперебойность работы оборудования. При этом многие сетуют на закрытость информации от производителей и недостаток собственной квалификации и оттого невозможность установить реальную причину поломок, стоимость запчастей и сервисных услуг. Кроме того, техника компьютеризирована, фактически это мини-локальная информационная система (необходимо ее сопряжение с общебольничной сетью). Разнообразие задач и сложность технического парка в онкологии предопределяют требования к специалистам и исключение случайного выбора сервисных компаний. Допуск к дорогостоящему и сложнейшему оборудованию должен быть у уполномоченных сервисных служб, имеющих обученные кадры с разрешительными документами и навыками работы.

Поэтому неслучайно мое организационное предложение об упрощении процедурных вопросов (и даже отказе от аукционов/конкурсов на данные работы/услуги), о локализации сервиса как одном из обязательных условий допуска к процедуре продажи оборудования на российском рынке, а также возможной централизации (объединении) контрактов сервисного обслуживания.

Кроме того, при выборе типа оборудования следует учитывать и нюансы его дальнейшего эксплуатирования. Так, аппарат для брахитерапии на Со-60 перезаряжается раз в 5–6 лет против 3–4 раз в год аппаратов с иридиевыми источниками.

Уделяя первостепенное значение сервису, наша компания обратилась к руководителям здравоохранения всех территорий (более 60) с предложением провести своевременные сервисные регламентные работы (а также и модернизацию). И нас услышали — объем сервисных услуг удвоился по сравнению с 2013 г.

Патология не отступает

Еще одной проблемой является нехватка квалифицированного медицинского (например патоморфологов) и иного персонала (медицинские физики, инженеры, IT-специалисты), в т.ч. из-за уровня зарплаты и социальной неустроенности (жилье). Часто отмечают отсутствие практики работы на уникальном и сложном оборудовании и владения всеми современными методиками лечения. Это усугубляет проблему качества медпомощи и неэффективного использования (и простаивания) техники.

Проблема кадров серьезнее, чем мы думаем. Известны факты, когда наши врачи из-за отсутствия навыков и/или невозможности обеспечить высококвалифицированное планирование, высокой стоимости услуг, включая медикаменты, и нехватки финансирования рекомендуют онкопациентам делать лечебные (прежде всего) манипуляции в зарубежных клиниках, где налажен многофакторный процесс диагностики, планирования и лечения, а также обслуживания техники, хотя она такая же (и тоже требует сервиса и запчастей).

Все это определяет эффективность использования приобретенного за немалые бюджетные деньги диагностического и лечебного оборудования, которое порой работает лишь наполовину мощности и зачастую используется для оказания платных услуг. Где-то оно вообще не установлено, где-то прием первых пациентов начался много позже монтажа, где-то линейный ускоритель не могут запустить в строй, где-то вынужденно думают о приобретении второго ускорителя, т.к. первый некому настроить, где-то закупается несколько линейных ускорителей низкой мощности. Отдельные территории из-за кризиса не могут расплатиться за уже поставленное оборудование или по этой же причине и длительности конкурсных процедур не сумели вовремя подготовить помещения...

Требуют отработки медико-организационные вопросы. Для достижения эффективности предлагается прилагать к оборудованию инструктивный и методический материал (методики) по диагностике и лечению, а также нормам его эффективного использования. Управленцы отмечают отсутствие вертикали онкослужбы в рамках федеральных округов, что затрудняет оптимизацию потоков пациентов, снижает загруженность оборудования и эффективность его работы (и затрат государства). По-прежнему недостаточна онконастороженность специалистов на местах, не хватает активности медиков первичного звена в выявлении онкозаболеваний (недооценивается роль диспансеризации).

Отмечая значимость распространения передового опыта, подчеркивается недостаточное использование потенциала конференций и симпозиумов, возможностей телемедицины и мастер-классов, школ и циклов подготовки на имеющихся базах, научных исследований, защиты диссертаций и пр.

И все же практически все специалисты, занятые реализацией онкопрограммы, отмечают творческую атмосферу, в которой работают последние пять лет, постоянное обновление знаний и взаимодействие с коллегами с территорий, федеральными центрами и другими странами. Поэтому точку в реализации онкологической программы ставить нецелесообразно и даже невозможно, поскольку патология, к сожалению, не отступает.

Точку в реализации онкологической программы ставить нецелесообразно и даже невозможно, поскольку патология, к сожалению, не отступает.

Несомненен достигнутый результат, однако не будем забывать — в его основе многолетние усилия и инициатива региональных онкологических служб по инновационному развитию этого вида помощи, подготовке кадров, проведению научных исследований и внедрению новых методов лечения.