26 Мая 2015

Круговорот реформ здоровья


В России за 20 лет так и не создана классическая модель медико-социального страхования

В своем очередном послании Федеральному Собранию президент РФ констатировал: по-настоящему страховая медицина так и не заработала. «ФВ» решил разобраться, почему так произошло. О создании в нашей стране системы обязательного медицинского страхования (ОМС) и основных проблемах обозреватель Елена Калиновская попросила рассказать первого исполнительного директора федерального фонда ОМС в 1993-1998 гг., а сейчас председателя совета директоров ЗАО «МСМ-МЕДИМПЭКС», профессора, доктора экономических наук, Заслуженного экономиста России Владимира Гришина.

Из недр Минздрава

— Владимир Вадимович, вы застали советское здравоохранение, как бы вы его охарактеризовали? Это была просто бюджетная модель, не было платных медицинских услуг?

— В высших эшелонах здравоохранения я работаю с 1985 года, после приглашения в Минздрав СССР лично министром Сергеем Петровичем Буренковым. Работая в Главном экономическом управлении Минздрава СССР, мне довелось участвовать в подготовке многих нормативных документов, касающихся перестройки здравоохранения, в том числе по платным услугам, которые были и в СССР. Главное, они были предназначены для дополнения общественного здравоохранения. Существовала сеть хозрасчетных больниц/поликлиник (более 160) и отделений (зубоврачебных, косметологических, наркологических и пр.). Граждане имели право выбора, но это было дополнение к бесплатному медобеспечению. Доля платных услуг составляла 3,2% от общего объема затрат на медицину, еще 8% — затрат на медикаменты. Уровень ВВП на здравоохранение составлял порядка 4,5%. Существовала вполне себе нормальная система социалистического здравоохранения, и были платные услуги.

— И не было никаких проблем?

— Конечно, были. Здравоохранение СССР создавалось с послевоенного времени, при недостатке ресурсов. К середине 80-х настала необходимость интенсификации работы коечного фонда, расширения функций поликлиник, проведения массовой диспансеризации и широкого внедрения восстановительного лечения. То, что сегодня рассказывают про оптимизацию и интенсификацию, давно известно и проводится во многих странах.

— Когда возникла идея медицинского страхования, после распада СССР?

— Начало перестройки совпало с крахом цен на нефть и дефицитом госбюджета. Было решено изыскивать варианты привлечения денег населения, в т.ч. в нашу отрасль. В трех точках Советского Союза: Самаре, Ленинграде и Кемерове стали внедрять так называемый новый хозяйственный механизм. Он привнес три основных изменения. Первое, позволил привлечь в отрасль средства, но за счет платных медуслуг и хоздоговорных работ для работников предприятий и организаций. Эти услуги оказывали государственные бюджетные медучреждениями. Так платность извне в одночасье очутилась внутри отрасли. Следующая новация — бригадные формы организации труда; наконец, третья — новые условия оплаты труда медиков. Вскоре был принят закон о кооперации и в здравоохранении появились медкооперативы и индивидуальная трудовая деятельность. Поскольку кооперативы своих помещений не имели, то они часто размещались на базе государственных медучреждений, привлекали работавших в них врачей и медсестер, давая им подзаработать.

И вот во всей этой финансовой круговерти конца 80-х годов вдруг прозвучало предложение о смене источника финансирования отрасли и введении медицинского страхования. Проект закона о медстраховании был разработан в недрах российского Минздрава. Обращу внимание, переход на медицинское страхование не был государственным решением в полном смысле, это внутриотраслевая инициатива. Первая редакции закона касалась одновременно социального и коммерческого медстрахования, а из-за отсутствия экономического механизма реализации закон пролежал на полке до 1993 г.

Рейдерский захват

— То есть это была не ваша идея?

— Нет, эта идея возникла у группы консультантов и управленцев, и медстрахование почему-то рассматривалось как дополнительный источник к бюджету. Поскольку информация о моделях медобеспечения в других странах была фрагментарной, то и предложения по созданию системы ОМС были такими же (фонды, страховщики, больничные кассы).

В большинстве стран гражданин экономически участвует в формировании ресурсов страховых систем. У нас же он получает зарплату, а работодатель за него платит взносы на все виды социального страхования. Поэтому гражданину все равно, он безучастен и вспоминает об ОМС и гарантиях только при обращении в медучреждение, где ему внятно объясняют, что денег нет и надо доплачивать. Это продолжается четверть века, и мы никак не можем решить простые вопросы. Например, вопрос о лекарственном страховании, которое мы предложили еще в 1994 г.

— Вы сейчас говорите, что за прошедшие годы много чего не сделано, не учтены основные принципы страхования, но как так получилось, ведь вы создавали систему?

— Создавая с нуля систему ОМС, мы изучали отечественный и зарубежный опыт, многое удалось скорректировать. Именно система ОМС дала импульсы развития многим процессам, она позволила здравоохранению подняться на новый уровень, началось реальное взаимодействие со страхователями, были изменены экономические основы работы всех звеньев отрасли, интенсивно готовились новые кадры. Работодатели и финансисты поняли, что за здоровье работников и неработающих граждан надо платить.

В те годы активно развивался страховой рынок и согласно принятому закону наравне с государственными фондами ОМС в русле общелиберального тренда в систему преднамеренно и ошибочно включили коммерческие страховые компании. Хотя на самом деле нашей отрасли можно и нужно было обойтись без них. Страховые компании рассматривались мною исключительно как уполномоченные ФФОМС:выдача полисов, оплата услуг, экспертиза и защита прав пациента. Мы постепенно готовили почву по исключению их из системы, для чего в 1997 г. с моей подачи в постановление Правительства РФ был включен пункт об объединении двух систем/фондов социального и обязательного медицинского страхования. Это постановление утверждало Концепцию развития здравоохранения и у отрасли это был единственный шанс создать классическую модель медико-социального страхования и исключить частных страховщиков из государственной системы ОМС. Поэтому я сохранял филиалы фондов и готовил фонды ОМС и их филиалы к медико-социальному страхованию, они выполняли все необходимые страховые функции.

— Что произошло? Почему эти положения не были реализованы?

— Фактически в 1998 г. произошел рейдерский захват здравоохранения одной страховой компанией. Устав ФФОМСа был изменен, формально ликвидирована (!) моя должность, фонд практически переподчинили Минздраву, уничтожили филиалы террфондов. Страховщики захватили всю систему здравоохранения, плоды чего мы сегодня и пожинаем. Вскоре был внедрен единый соцналог и фонды ОМС потеряли специалистов и взаимодействие со страхователями, функцию сбора взносов передали налоговой службе. После моего ухода, не понимая сути, многое непременно старались изменить, переписать документы и даже разрушить. В частности, вскоре была ликвидирована крупнейшая в стране телекоммуникационная система, созданная нами в Федеральном фонде ОМС, которая в тот период охватывала почти 50 регионов.

Вкривь и вкось

— То есть во всем виноваты страховщики?

— Нет, я бы сказал непрофессиональные управленцы и те, кто реально влиял на кадровую и экономическую политику в здравоохранении. Изначально системе ОМС не дали достаточно денег. Полис ОМС за эти годы так не получил должного финансового наполнения. Сегодня в среднем на обязательное медстрахование каждого из нас приходится немногим более 8 тыс. руб., а как известно минимальная стоимость страховки по ДМС 25-30 тыс. руб. Понятно же, что размера взносов и платежей недостаточно. По расчету изначально нужно было 7,2% от фонда оплаты труда, а мы получили 3,6%.

И потом некие умники уменьшили размер отчислений и ввели регресс. С этого года регресс убрали, но средства, полученные дополнительно, ФОМС обязан в виде обратного трансферта переводить в федеральный бюджет. Что же это за социальное страхование такое, и это внебюджетный фонд? То есть нашими же деньгами Минфин намерен помогать здравоохранению, федеральным учреждениям и территориям на выравнивание. Где дополнительный источник? Это ресурсы внебюджетной системы и всего здравоохранения, на которое мы так и не можем увеличить расходы от ВВП. Более того, выясняется, что в социальные фонды не платят взносы порядка 20 млн. самозанятых граждан, а где персонифицированный учет плательщиков.

— Сколько процентов от фонда оплаты труда необходимо? Если много, то ведь это увеличивает нагрузку на бизнес.

— Когда в начале 90-х я предложил объединить системы и фонды медицинского и социального страхования то могли заполучить 9% от фонда оплаты труда и плюс платежи за неработающих граждан. Сегодня вкупе 8% (поскольку у фонда соцстрахования срезали почти половину взносов и 2% передали на ОМС), но с учетом платежей за детей и пенсионеров можно подтянуть до 12% и выстроить всю линейку от профилактики до санаторно-курортного лечения. В 2014 г. Минфин, правда, с опозданием на двадцать лет предложил объединить фонды социального и медицинского страхования, но вице-премьер сказала: не надо. Почему? Где это обсуждалось? Нет, и все.

— Если фонды не объединяются, то откуда еще можно взять денег?

— Нужно серьезно изменить ДМС, которое в большей степени корпоративное и дублирует государственное обязательное. Сейчас Налоговым кодексом разрешается на ДМС направить до 6% от фонда оплаты труда. В результате, только у нас на добровольный вид страхования можно направлять больше денег, чем на обязательный. Страховым компаниям эта норма обеспечила стабильный денежный поток. Сегодня работодатели практически дважды платят за работника и по ОМС и по ДМС (кто в состоянии). Предлагаю объединить эти два источника и направлять на ОМС 10%, а на ДМС не более 1%, а еще лучше, пусть ДМС оплачивается за счет прибыли и самим гражданином. ДМС активно способствуют платности в медицине, а не развитию частного сектора, дополняющего госсектор, поскольку услуги по ДМС чаще всего оказывают государственные, муниципальные и ведомственные медучреждения.В итоге общественный сектор здравоохранения уже превратился в некий конгломерат платности и ДМС, где гарантированные государством услуги уже «одни из...».

— Но не каждый работодатель предоставляет ДМС работникам, не у всех есть возможность.

— Да, есть четкая тенденция сокращения социальных пакетов для персонала. Для большего объема ресурсов системы ОМС и одновременно персонального подхода можно ввести фиксированный платеж на застрахованного, исходя из стоимости страхового года, а не из уровня фонда оплаты труда. Потратить на медобеспечение своего работника 20-30 тыс. руб. в год посильно бизнесу любого масштаба. Курильщики больше тратят на дым.

Бесплатная платность

— Как вы относитесь к участию частных клиник в ОМС?

— Это возможно, но это ловушка для государства. Поскольку, если у вас работает государственная больница или поликлиника, то вы от нее ждете качественного лечения, высоких технологий, специалистов, удобное для вас время, но она вам этого дать почему-то не может. А через дорогу частная клиника, где комфортнее, разнообразие услуг, более высокие зарплаты (но за счет цен). Куда перейдут специалисты и вынуждены обращаться пациенты? Если не увеличивать финансовое и материальное обеспечение государственной системы, то все уходят в частную медицину. Государственное здравоохранение проседает. Зато частные клиники процветают, участие в ОМС для них — это дополнительный поток пациентов.

— Зато есть право выбора?

— Обратите внимание, что нас в частную медицину искусственно выдавливают. Это тонкая материя. Вам просто говорят: здесь сложно и очереди, а там быстро, но за деньги. А мне нужно сейчас, и я иду и оплачиваю. По имеющимся данным в 2014 г. уровень платности российской медицины вырос еще на четверть и с учетом затрат на лекарства из нашего кармана оплачивается практически каждый второй рубль. Наши учреждения сегодня без платных услуг жить не могут. Давайте выведем платность из государственных учреждений, тогда государство охнет и ахнет. Сразу придется добавить 30% средств.

Три взмаха руки

-На ваш взгляд, как должно быть организовано финансовое обеспечение отрасли?

— Помимо системы ОМС, которая в большей степени должна обеспечивать оплату повседневной медпомощи, необходимо обязательное участие федерального бюджета в финансировании федеральных центров, должны быть федеральные и территориальные программы по развитию отрасли и реализации национальных программ по различным направлениям медицины. В ОМС не должны включаться сверх затратные услуги (онкология, высокотехнологичная помощь) или скорая помощь (это скорее отраслевая служба «МЧС» и ее надо просто содержать за счет бюджета).

При формировании государственной страховой программы мы не применяем балансовый метод и очень легко включаем в оплату через ОМС все, что захотим, при этом не увеличивая объем ресурсов в ней. Баланс экономических возможностей и наших желаний является основой социального страхования. Чтобы включить что-то, надо четко представлять: где брать дополнительные деньги? Из фонда оплаты труда/прибыли? Из бюджета за счет налогов? Например, лечение больного с онкозаболеванием может стоить от несколько десятков тысяч до миллионов рублей. Таких затрат при существующем финансовом обеспечении не выдержит ни одна система.

В социальном государстве почти все — от профилактики до высоких технологий, должно быть бесплатно и государство должно отчетливо представлять, откуда и на что оно будет брать деньги. Да, допустимо участие гражданина в оплате медицинских и иных услуг, но только частичное.

— А если государство не вкладывает достаточного количества денег?

— Если государство не способно финансировать отрасль в большем объеме от ВВП (по примеру других развитых стран и как это требует ВОЗ), то возникают сомнения в соответствии статьи Конституции жизненным реалиям, а также в том, что мы в полной мере являемся социальным государством (судя по пенсионной системе, размеру пособий, зарплат и стипендий и пр.). Так и не ясны причины невозможности устранения платных медуслуг из госмедучреждений или пересмотра принципов ДМС, не говоря уже о предоставлении каждому гражданину реального социального капитала или персонального медицинского счета.

Пока же жизненные реалии таковы, что при обращении пациента в федеральную клинику за томографией ему три раза машут рукой: вот прейскурант, вот касса, вот пятая дверь по коридору. И ничего у него не спрашивают — ни полис ОМС, ни полис ДМС, от кого он, для чего ему это, ничего. И никому это не надо и многие уже перестают в это верить, а вот это самое неприятное и опасное. И мне бы очень не хотелось, чтобы достижения и суть сегодняшнего российского здравоохранения свелись к трем взмахам руки неизвестного медработника.

Поэтому в условиях экономического кризиса, когда постепенного пересматривается вся архитектура социально-экономического устройства нашего государства и оно более активно участвует в регулировании всех процессов, пришло время всесторонне обсудить действующую модель функционирования здравоохранения и варианты ее кардинального изменения, с определением роли и обязательств, как государства, так и гражданина.